Title: UA-3
Author: dafcioo!
Last saved by: Bożena BC. Czubaszewska
Company: UM Konin

.................................................................................                            Olszówka, dnia ...................................
(imię i nazwisko)

.................................................................................

................................................................................. 	
(adres)

.................................................................................	URZĄD STANU CYWILNEGO w OLSZÓWCE
                                                                                     Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
.................................................................................                             Olszówka 15
	     (telefon)
                                                                                    62-641 Olszówka

WNIOSEK
o odtworzenie aktu stanu cywilnego

Proszę    o   odtworzenie    treści     aktu    urodzenia  /  małżeństwa  /  zgonu *    sporządzonego  w .................................. . Podstawę do odtworzenia stanowi:  ....................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że uprzedzony(a)  o odpowiedzialności karnej z art. 247 KK., nie poczyniłem(am) 

dotychczas żadnych starań dotyczących odtworzenia tego aktu i nie posiadam wpisu.

.............................................................
(podpis)

ZAŁĄCZNIKI:

•	dokumenty potwierdzające istnienie aktu (zaświadczenia, wypisy z akt stanu cywilnego, protokoły zeznań świadków).

OPŁATY:

39 zł – za wydanie odpisu zupełnego aktu stanu cywilnego wydany po dokonaniu odtworzenia treści zagranicznego dokumentu

* niepotrzebne skreślić